Health Questionnaire

แบบสอบถาม

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

ชื่อ

First

Last

Tel Number

TH +66

เพศ

ชาย
หญิง

คุณรู้เรื่องวิตามินดีแค่ไหน?

ฉันไม่ทราบ
ฉันพอรู้
ฉันรู้ดี

คุณเคยรับประทาน วิตามิน/ยา มาก่อนหรือไม่?

เคย
ไม่เคย

คุณเคยรับประทานวิตามินมาแล้วกี่ชนิด?

ไม่เคย
1-4
5+

กรุณาระบุชื่อวิตามิน/ยา ที่ทาน

วันเกิด (คศ.)

คศ = พศ. - 543 (เช่น 2568-543=2025)

คุณอาศัยอยู่ที่จังหวัดใด?

ส่วนสูง (ซม.)

น้ำหนัก (กก.)

คุณมีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร หรือไม่?

คุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรหรือไม่

ใช่
ไม่ใช่

คุณเคยมีประวัติ มีคนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ-เส้นเลือดในสมองตีบ/แตก เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง

ไม่มี
มี (ญาติสายตรง
มี (ญาติสายรอง)
มี (ญาติห่างระดับสาม)

คุณกำลังรู้สึกว่า ระดับการเผาผลาญพลังงานของคุณต่ำลงหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณสนใจเรื่อง Healthy lifestyle ขนาดไหน?

มุ่งมั่น
กำลังอยู่ในช่วงที่มุ่งมั่นมาก
พร้อมที่จะเริ่ม

การรับประทานอาหารของคุณเป็นอย่างไร?

ชอบอาหารจากพืช
มังสวิรัติ (ไม่มีเนื้อสัตว์หรือปลา)
วีแกน (ไม่มีผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย)
Low Sodium diet / Clean / Paleo
Pescatarian (ไม่กินเนื้อสัตว์แต่กินปลา/อาหารทะเล)
คีโต
ปกติ

โดยเฉลี่ย ความถี่ในการรับประทานผัก-ผลไม้ของคุณที่ portion ต่อวัน ? 1 Portion = 1 กำมือ

ไม่มี
1–2 Portion/วัน
3+ Portion/วัน

โดยเฉลี่ย ความถี่ในการรับประทานผลิตภัณฑ์"นม"ของคุณ?

แทบไม่เคย
1–2 ครั้งต่อสัปดาห์
3 ครั้งขึ้นไปต่อสัปดาห์

โดยเฉลี่ย ความถี่ในการรับประทานอาหารโปรตีนสูงของคุณ?

แทบไม่เคย
1–2 ครั้งต่อวัน
3 ครั้งขึ้นไปต่อวัน

โดยเฉลี่ยแล้ว คุณบริโภคอาหารทะเลสัปดาห์ละกี่ครั้ง?

แทบไม่เคย
1–2 ครั้ง
3 ครั้งขึ้นไป

คุณทานขนมไหม ถ้าใช่ ทานกี่ครั้งและมากน้อยแค่ไหนต่อวัน?

แทบไม่เคย
1–2 ครั้ง
3 ครั้งขึ้นไป

คุณหลับดีแค่ไหน?

ฉันเริ่มต้นนอนหลับยาก
มีปัญหาตื่นกลางดึก
ฉันนอนหลับหลังเที่ยงคืน
ฉันนอนหลับได้ดี

คุณประสบปัญหาอาการก่อนมีประจำเดือน (PMS) หรือไม่? (สำหรับคุณผู้หญิง)

ใช่
ไม่ใช่

คุณสัมผัสแสงแดดมากแค่ไหนในชีวิตประจำวัน?

ฉันอยู่ในแสงแดดจัดทุกวันโดยมีการสัมผัสผิวมาก
ฉันอยู่ในแสงแดดน้อยกว่า 30 นาที+
ฉันแทบไม่ออกไปโดนแดดเลย ถ้าออกไป ฉันจะปกป้องตัวเองอย่างดีเสมอ

คุณมีปัญหาเรื่องทางเดินอาหารบ่อยครั้งหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

ความกังวลเรื่องการย่อยอาหารของคุณคืออะไร? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

อาการแสบร้อนกลางอก
อาการท้องอืด
อาการย่อยไม่ดี
อาการท้องผูก
ไม่มี

คุณมีปัญหาทางผิวหนัง? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ผิวแห้งมากมีริ้วรอย
ผิวแห้งมาก
ผิวมันบริเวณทีโซน
ผิวมัน
ผิวปานกลาง / ปกติ

เมื่อพูดถึงการรับประทานวิตามิน คุณคิดว่าสามารถทานได้กี่ครั้งต่อวัน?

1 ครั้งต่อวัน
2 ครั้งต่อวัน

คุณสนใจดูแลสุขภาพด้านใด

เฉพาะเจาะจง
ทั่วไป
ค้นพบอะไรใหม่ๆ

คุณดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหนในแต่ละวัน?

แทบไม่เคย
1–2 แก้ว
3 แก้วขึ้นไป
5 แก้วขึ้นไป

คุณตื่นนอนกลางดึกบ่อยแค่ไหน?

3 ครั้งขึ้นไป
1–2 ครั้ง
ไม่มี

คุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเหล่านี้หรือไม่? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

คอเลสเตอรอล
ความดันเลือด
โรคหลอดเลือดหัวใจ
อาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ไม่มี

คุณกำลังใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่หรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณกำลังใช้ยาลดความดันโลหิตอยู่หรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณกำลังใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดอยู่หรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณกำลังใช้ยาลดระดับไขมันในเลือดอยู่หรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณมีปัญหาเรื่องผิวบ้างไหม? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

สภาพผมของคุณคือ? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

แห้ง
เสียหาย
เปราะบาง
ปกติ

คุณเคยเกิดอุบัติเหตุกระดูกหักมาแล้วกี่ครั้ง?

ไม่เคย
1-2
มากกว่า 3 ครั้ง

คุณมีบุตรจำนวนกี่คน? (สำหรับคุณผู้หญิง)

ไม่มี
1–2
มากกว่า 3 ครั้ง

บางครั้งคุณมีปัญหาในการโฟกัสหรือมีสมาธิกับงานหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับความจำระยะสั้นของคุณหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

(กก.) คุณมีประวัติแพ้ยา

การขับถ่ายของคุณเป็นอย่างไรบ้าง?

ปกติ (ขับถ่ายทุกวัน)
ท้องผูก
ท้องเสียง่าย
ท้องผูกสลับท้องเสียบ่อย

คุณเป็นหวัดบ่อยแค่ไหนในหนึ่งปี?

ไม่เป็นเลย
1–2
มากกว่า 3 ครั้ง

คุณทานยาปฏิชีวนะบ่อยแค่ไหนในหนึ่งปี?

ไม่ทานเลย
1-2
มากกว่า 3 ครั้ง

คุณมีโรคแพ้ภูมิตนเองหรือไม่? (ถ้ามีความเกี่ยวข้อง – กรุณาแจ้งเหตุผล)

บางครั้งคุณรู้สึกเหนื่อยในระหว่างวันหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณออกกำลังกายมากน้อยเพียงใดใน 1 สัปดาห์?

เป้าหมายการออกกำลังกายของคุณคืออะไร? (สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

การกระชับกล้ามเนื้อ
การสร้างกล้ามเนื้อ
การฟื้นฟู
การลดน้ำหนัก
ไม่ได้ออกกำลังกายเลย

คุณเป็นตะคริวกล้ามเนื้อหลังออกกำลังกายหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณดูหน้าจอคอมพิวเตอร์มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อวันหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

ดวงตาของคุณรู้สึกแห้ง แดง หรืออักเสบบ่อยหรือไม่?

แทบไม่เคย
บางครั้ง
บ่อยครั้ง

คุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับเหล่านี้หรือไม่?

ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์
ตับไขมัน
ตัวเหลือง
ตับอักเสบไวรัส
ไม่มี

คุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งหรือไม่?

ใช่
ไม่ใช่

คุณกำลังพยายามลดน้ำหนักอยู่หรือเปล่า?

ใช่
ไม่ใช่

คุณให้คะแนนระดับการเผาผลาญของคุณอย่างไร?

สูง
ปานกลาง
ต่ำ